J'autorise la communication à l'administrateur de mon régime de soins dentaires et du CDA, des renseignements contenus dans les demandes soumises par voie électronique. J'autorise également la communication d'informations relatives à la couverture des services décrits au dentiste désigné. Cette autorisation restera en vigueur jusqu'à ce que le soussigné la révoque.

J'autorise ma compagnie d'assurance à effectuer le paiement directement à ce fournisseur de soins dentaires.

Je comprends que tout ce qui n'est pas couvert par mon assurance dentaire est de mon entière responsabilité de payer. Notre cabinet aidera à fournir l'estimation la plus précise possible, mais il incombe en fin de compte aux patients de connaître les détails de leur couverture d'assurance.